Temas de Gastroenterología Pediátrica

PROBLEMAS GASTROINTESTINALES COMUNES EN PEDIATRÍA

 

Jorge Bernardo Elizondo Vázquez

Pediatra gastroenterólogo

Hospital Infantil del Estado de Sonora.

Correo: jelizondovazquez@gmail.com

 

CRISIS DE LLANTO  – “CÓLICOS DEL LACTANTE” –

Es frecuente que las mamás se angustien porque su bebé (lactante: niño entre el mes de edad y los dos años de vida) llora mucho. Habitualmente, el llanto intenso y continuo durante 20 a 25 minutos es normal; los lactantes tienen crisis de llanto en los primeros dos a cinco meses de vida; generalmente, se les atribuye que se originan por  “cólicos”, porque su cara se pone roja y sudan; la sudoración inicia en cara, se extiende por el cuello, parte alta y baja de  espalda, al tiempo que el abdomen “se pone duro”, flexionan sus muslos sobre el abdomen, cierran los puños y arrecia el llanto. Estas crisis de llanto suelen iniciar a media tarde-noche, cuando ya se va a dormir el bebé, batallan para dormirse, las mamás están cansadas y; más, porque su bebéno las deja dormir; así, se va desarrollando círculo vicioso en el que entre más llore el bebé, más aire deglute, entre más aire deglute, más pasa al intestino, lo que hace que se distienda y contraiga, rovocando los famosos cólicos; pero, también, el problema aumenta, con el paso de los días, por cansancio físico de la mamá que, en poco tiempo, considera que, todo llanto, es anormal.

Lo más común, en estas situaciones, es que los lactantes sean el primer hijo de padres jóvenes; con el aumento de los hijos en las parejas, las consultas, por crisis de llanto, se reducen significativamente; sin embargo, también, parejas con varios hijos, pueden tener lactantes con llanto prolongado y frecuente. La mayoría de los lactantes con crisis de llanto intensas y prolongadas son bebés sanos; en pocas ocasiones, deben considerarse algunas enfermedades que los puedan causar; entre estas, están las intolerancias a las proteínas alimentarias, las más comunes, en menores de un año de edad, son a las proteínas de leche de vaca, y a la fórmula de soya. Estos bebes tienen, la mayoría de ellos, antecedentes en la familia de alergias respiratorias como rinitis, sinusitis, otitis medias o asma alérgico; digestivas como vómito, diarrea, dolor y distensión de abdomen con algún alimento; generalmente, a leche de vaca, soya, chocolate, clara o yema de huevo, mariscos y pescados y frutos secos como cacahuate y nuez; o en piel, como eccema (placas rojas en mejillas), seborrea en piel cabelluda (placas con descamación en fontanela anterior –mollera-), en regiones retro-auriculares (detrás de las orejas) y dermatitis del pañal – piel roja y con descamación o con pérdida de la epidermis – piel sangrante -. El manejo de estos bebés es no suspender seno materno si lo siguen dando, e iniciar dieta de exclusión en la mamá de los alimentos alergénicos más frecuentes, como los mencionados arriba; o, re-lactarlo si ya lo suspendieron; se inicia fórmula altamente hidrolizada (las proteínas de la leche de vaca están pre-digeridas en alrededor del 85%, esto evita sean reconocidas por el sistema inmunológico de los lactantes y que formen anticuerpos contra ellos; la mejoría puede darse en uno a tres días, o retrasarse dos a tres semanas; por lo tanto, ni los papás ni los pediatras se apresurarán a cambios de fórmulas, por llanto, o porque no la “tolera”, antes de tres semanas.

Otra causa de llanto por enfermedad es la otitis media (inflamación del oído medio); el diagnóstico lo hace el pediatra, o el otorrinolaringólogo al explorar el oído medio. Una causa más es el glaucoma (presión alta dentro del ojo), el diagnóstico lo establece el Oftalmólogo al tomar la presión intraocular.

La invaginación intestinal (se mete el intestino delgado dentro del intestino delgado, o dentro del intestino grueso o colon) se manifiesta con crisis intensas de llanto en bebés de más de cuatro meses a poco más de un año, además de las crisis de llanto, tienen salida de sangre roja y bundante por el ano.

Aunque no es enfermedad propiamente dicha, si causa episodios de llanto intenso, el  hilo enredado, en uno o varios dedos, como el de los guantes que les ponen en las manos para que no se enfríen. El manejo del lactante con crisis de llanto, en el que se descartó origen alérgico, infección de oído, bronquitis, neumonía e infección de vías urinarias, es platicar extensamente con los cuidadores del bebé, tratando de explicar la condición benigna de las crisis de llanto, y que, entre más tranquila y confiada esté la mamá, más lo estará su bebé; si es posible, cuando no estén amamantando a su bebé, se intentará reiniciar alimentación al seno materno. En caso que se utilice medicamento para “relajar” los músculos del intestino, el pediatra y la mamá tendrán que tener comunicación frecuente y continua, para evitar efectos secundarios que pueden causar más angustia que las mismas crisis de llanto. En resumen, las crisis de llanto del lactante son más frecuentes en el primer hijo de padres jóvenes, entre los dos a cinco meses de edad, son benignas y auto-limitadas, cuyo manejo es de soporte a los padres y cuidadores del bebé.

Lactante durante crisis de llanto.

 

DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL EN NIÑOS

El dolor abdominal funcional se conoce como: trastornos gastrointestinales funcionales (TGFs). Anteriormente se llegaba a estos diagnósticos por medio de un procedimiento de exclusión, al descartarse enfermedades orgánicas y/o psiquiátricas. En el modelo biomédico clásico, el procedimiento de diagnóstico considera la enfermedad como producto de alteraciones en la anatomía (forma) o fisiología (función); en este modelo, estudios de laboratorio y de imagen identifican alteración específica, que puede ser susceptible de tratamiento, lo que permite hacer  diagnóstico precoz y tratamiento preventivo; sin embargo, el mayor número de pacientes con síntomas no tienen patología orgánica demostrable; ahora, se incluyen en el grupo de TGFs, a cuyo diagnóstico se tiene que llegar, no por múltiples pruebas de exclusión, sino por criterios basados en síntomas. De hecho, los síntomas son más frecuentes que las enfermedades, por otra parte, los síntomas se pueden relacionar con enfermedades digestivas; asimismo,  pueden ser consecuencia de trastorno psiquiátrico.

El modelo biomédico nace de Descartes, quién separa la psiquis (mente) del soma (cuerpo), al aplicarse a la práctica médica, separa los procesos en orgánicos y psiquiátricos. Este modelo no permite dar respuesta a lo que; hoy, se conocen como trastornos funcionales (TGFs). En 1977, Engel propone el modelo biopsicosocial, tratando de superar la separación entre mente y cuerpo.

Interpreta la enfermedad como consecuencia de la interacción de diversos factores. Los factores fisiológicos afectan a la psicología y; éstos a la fisiología. Este modelo distingue entre enfermedad y padecimiento. En unos pacientes, los síntomas de la enfermedad desarrollan el “padecimiento”; y adoptan el papel de enfermos; en otros, los mismos síntomas son manifestación de la vida diaria. El padecimiento es la forma de experimentar la enfermedad por un paciente concreto.

Los TGFs son el resultado de la interacción de factores psicosociales y la alteración de la fisiología gastrointetinal vía eje cerebro-intestino. El factor genético influye en el 60%, el resto es ambiental. La utilización del término trastorno y no enfermedad, más que semántica, supone la aceptación de no tener o no necesitar de tratamiento, siendo necesario que el paciente aprenda a aceptar a “vivir con ello”. Cuando los padres del niño aceptan  el modelo biopsicosocial, se asocia a la resolución del dolor. El diagnóstico de TGFs se hace de manera positiva conjuntado una serie de signos y síntomas, en lugar de ser por exclusión, mediante el uso de estudios de laboratorio y de imagen.

Los signos de alarma, para considerar que no son TGFs son:

Dolor: localizado lejos de cicatriz umbilical.

Horario: Nocturno, que despierte al niño.

Evacuaciones: Cambios en la frecuencia y/o aspecto, sangre en heces.

Digestivos: Vómitos, pirosis (ardor en epigastrio – boca de estómago -), plenitud (sentirse lleno con poca comida).

Extra-digestivos: Fiebre, artritis (dolor en articulaciones por inflamación).

Peso y talla: Pérdida de peso, detención de la talla.

Palpación dolorosa: Particularmente si es localizada y lejos de cicatriz umbilical.

Hígado y bazo: Crecidos.

Otros: Masas palpables.

Úlceras y fisuras perianales.

El diagnóstico de TGFs se establece de manera positiva, relacionando un conjunto se síntomas, en lugar de establecerse como de exclusión, empleando una serie de pruebas de laboratorio y de radiología. A partir de 1989 (ROMA I) se establecen criterios diagnósticos por órganos: esófago, estómago-duodeno, intestino, ano-recto, vía biliar y páncreas y dolor abdominal funcional en adultos. En1998 (ROMA II), se separan los niños de los adultos; en los últimos se mantiene la clasificación por órganos; en los niños, se hace por síntomas: vómitos, dolor abdominal, diarrea funcional y trastornos de la defecación. En el 2006 (ROMA III), los pacientes se agrupan según edad: neonatos, lactantes y menores de 4 años y niños mayores de 4 años y adolescentes; los TGFs se agrupan en tres tipos de trastornos: vómitos y aerofagia, dolor abdominal relacionado con trastornos funcionales y estreñimiento e incontinencia fecal.

En el dolor abdominal relacionado con trastornos funcionales se incluyen: dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable, migraña abdominal, dolor abdominal funcional del niño, y síndrome de dolor abdominal funcional de la infancia.

En los TGFs (dispepsia, síndrome de intestino irritable migraña abdominal y dolor abdominalfuncional) el criterio, en común, es que no exista evidencia de procesos inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique el motivo de los síntomas.

Los TGFs con dolor abdominal en mayores de 4 años y adolescentes deben cumplir criterios clínicos específicos en cuanto a duración: una vez por semana, al menos dos meses antes del diagnóstico.

Dispepsia funcional: Dolor persistente o recurrente, o “malestar” localizado arriba de ombligo. No se alivia ni se asocia con cambios en la frecuencia de la defecación.

Síndrome de intestino irritable: Molestia abdominal, no descrita como dolor, asociado dos de los síntomas en, al menos el 25% de las veces: a) mejoría con la defecación, 2) asociación con cambio en la frecuencia de las defecaciones, c) asociación con cambio en el aspecto de las heces.

Migraña abdominal: Episodios de dolor abdominal agudo, paroxístico y periumbilical, que dure, al menos una hora. Entre los periodos de dolor, regreso a estado de salud, El dolor interfiere con actividad normal El dolor se asocia a dos o más de los siguiente síntomas: a) anorexia, b) náuseas, c) vómitos, d) cefalea, e) fotofobia y f) palidez.

Dolor abdominal funcional en el niño: Dolor abdominal episódico o continuo. Criterios insuficientes  para otros trastornos funcionales.


 

 

April 10th, 2012 | 3 COMENTARIOS
  • Paulo Tanuri (Brasileiro)

    Ola JORGE  quem escreve e seu colega brasileiro Paulo Tanuri,te acuerdas del IMSS
    Dr Pedro Coello  ,yo hice um estagio  en el servicio de Gastro,yo estoy en BRasil
    Salvador Bahia
    MUCHOS SALUDOS
    muchos recuerdos
    mi E-mail ptama@ig.com.br

  • Paulo Tanuri

    vamos nos comunicar ,despues de tanto tiempo la internet facilita los encuentros
     

  • Laurafacondini

    mi hijo tiene casi 4 años y es un nene d e vomitar, solo vomita, no tiene ningun  dolor,, si tiene catarro vomita, si algo le da asco vomita, si esta muy lleno vomita, tengo que estar controlando todo el tiempo que come y que no,,,,para no provocar el vomito,  y me desespera, lo llevo al pediatra y me dice que no tiene nada,  y que con el tiempo mejorara, pero me desespero el ver sus vomitos….quiero hacerle estudiosss!!!