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Perspectivas históricas y vigentes sobre la infección por Clostridium Difficile

 

En el Número 1/2018 de la Revista de Gastroenterología de México se publica el artículo de revisión “Perspectivas históricas y vigentes sobre la infección por Clostridium Difficile”. Los autores de este artículo  se dieron a la tarea de revisar artículos publicados entre 2005 y 2015 acerca de los aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos de la infección por C. difficile desde su primer aislamiento hasta la fecha.

 

Clostridium difficile es un bacilo grampositivo que durante los últimos 40 anos se ha convertido en uno de los principales patógenos gastrointestinales para el ser humano dentro del ambiente hospitalario. Cuenta con múltiples factores de virulencia que contribuyen a la colonización intestinal y que facilitan el desarrollo de un desbalance patológico dentro de la microbiota residente. Representa una carga significativa para los sistemas de salud pública en términos de brotes, implementación de medidas de contención e incremento en la morbimortalidad dentro de la población general, estimándose un costo medio de $9,197 dólares por estancia hospitalaria y un gasto aproximado de $800 millones de dólares al ano en las unidades de terapia intensiva de Estados Unidos.

En 1935, Hall y O’Toole aislaron un nuevo microorganismo en las heces de recién nacidos; se le consideró como parte de la flora bacteriana normal y se le otorgó el nombre de Bacillus difficilis. En 1977, debido a la dificultad que implicaba lograr su aislamiento, cuyo crecimiento es relativamente lento en comparación a la mayoría de otros miembros del género Clostridium, lo renombraron Clostridium difficile. Ese mismo año, ˜ Larson y col. identificaron que la colitis inducida por antibióticos era ocasionada por C. difficile, y en 1978 Bartlett demostró que también era el agente causal de la colitis pseudomembranosa (CPM). Los primeros estudios anatomopatológicos de CPM fueron realizados por Finney, quien en 1893 reportó cambios pseudomembranosos en el tracto intestinal de un paciente de 22 anos de edad postoperado. Finalmente, fue durante el siglo xx cuando se identificó que posterior a la administración de antibióticos como aureomicina, cloranfenicol y clindamicina se presentaban casos de CPM, estableciéndose una fuerte correlación entre ambas a través de los anos siguientes.

Los principales factores de riesgo que se asocian a ICD incluyen; edad avanzada (≥ 64 anos), hospitalización prolongada, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y/o antagonistas de receptores H2 y tratamiento antibiótico con penicilinas, cefalosporinas (especialmente las de tercera generación), lincosamidas (clindamicina) y fluoroquinolonas, aunque teóricamente cualquier antibiótico es un factor de riesgo potencial para desarrollar ICD.  Su uso induce efectos detrimentales en el intestino, provocando disbiosis del microbioma con la potencial ausencia de especies comensales y la ruptura indirecta de interacciones mutualistas. Estudios recientes han demostrado que niveles bajos de Bacteroidetes se encuentran implicados de manera significativa en la diarrea asociada a C. difficile, y que la disminución de Firmicutes y Bacteroidetes con aumento de anaerobios facultativos facilita la colonización.

El espectro clínico de la ICD es amplio, produciendo cuadros que van desde colonización asintomática hasta CPM, perforación intestinal, colitis fulminante, megacolon tóxico, choque séptico y muerte.

El diagnóstico de ICD debe basarse en la combinación de hallazgos clínicos, de laboratorio y de gabinete. Los hallazgos clínicos deben orientar la decisión de realizar las pruebas de laboratorio, ya que estas por sí solas no son capaces de identificar entre un portador asintomático y una ICD. No deben realizarse en pacientes asintomáticos y la muestra debe ser de heces diarreicas. Además, las pruebas de gabinete jamás deben realizarse de manera aislada, ya que detectan hallazgos inespecíficos. Pueden utilizarse como complemento diagnóstico y, con mayor frecuencia, para descartar patologías que se encuentren dentro del diagnóstico diferencial. En nuestro medio algunos expertos recomiendan realizar la determinación de GDH y toxinas TcdA y TcdB de manera simultánea, observando la concordancia o discordancia entre ellas y tomando una decisión a partir de los resultados obtenidos, o bien realizar pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, principalmente PCR en caso de encontrarse disponible, por ser considerada una prueba rápida y altamente sensible y específica para la detección de ICD.

Los objetivos del tratamiento consisten en estabilizar al paciente, prevenir el desarrollo de complicaciones y eliminar la ICD. Se debe iniciar por suspender la administración del antibiótico precipitante e implementar medidas de apoyo para corregir el desbalance hidroelectrolítico concomitante, evitando el uso de agentes antiperistálticos debido a que pueden enmascarar los síntomas y precipitar la aparición de megacolon tóxico. Posteriormente se deben administrar agentes antimicrobianos para eliminar la ICD.

En nuestro medio, al no contar con vancomicina en cápsulas para su administración v.o., es necesario preparar una solución a partir de vancomicina en vial. El proceso de preparación consiste en utilizar un vial de vancomicina de 500 mg y adicionar 10 ml de agua inyectable para obtener una concentración de 50 mg/ml. Para administrar una dosis de 125 mg se deben obtener 2.5 ml de solución. Posteriormente, la dosis se puede diluir en 30 ml de agua para ser administrada por v.o. o por sonda nasogástrica. La preparación puede almacenarse únicamente durante 24 h en condiciones de refrigeración, por lo cual es necesario incluir información sobre la fecha y la hora de preparación, además del nombre del paciente y la vía de administración.

El tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes cuya condición se encuentra deteriorada (estado de choque al momento de presentación o hipotensión que requiere tratamiento vasopresor, perforación colónica, megacolon tóxico o íleo refractario).

El trasplante de microbiota fecal consiste en la infusión de una suspensión fecal proveniente de un donador sano con el objetivo de reestablecer la microbiota del receptor. Se recomienda su uso como alternativa a la administración de vancomicina/rifaximina en pacientes con tres o más recurrencias de ICD e incluso en aquellos con una recurrencia si el episodio es moderado y no responde a una semana de tratamiento estándar, o si el episodio es grave y no responde a 2 días de tratamiento estándar.

 

REFERENCIA:
Alvarez-Hernández DA, González-Chávez AM, González-Hermosillo-Cornejo, et al.  Perspectivas históricas y vigentes sobre la infección por Clostridium Difficile. Rev Gastroenterol Mex. 2018; 83(1):41-50.