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Riesgo de hemorragia digestiva en pacientes que consumen anticoagulantes orales …

 

 

Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC, por sus siglas en inglés) son efectivos en la prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso y para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, estos medicamentos se han asociado con un riesgo incrementado de hemorragia gastrointestinal. 

Los Dres. Miller y colaboradores realizaron esta revisión sistemática y meta-análisis de 43 estudios aleatorizados que incluyeron un total de 166,289 pacientes.

Los autores no encontraron diferencias entre los NOAC y los anticoagulantes convencionales en el riesgo de presentar una hemorragia gastrointestinal mayor (1.5% vs 1.3%), un sangrado gastrointestinal alto (1.5% vs 1.6%) o un sangrado gastrointestinal bajo (1.0% vs 1.0%, respectivamente).
Cuando se analizaron individualmente estos anticoagulantes encontraron que dabigatran (2.0% vs 1.4%) y rivaroxaban (1.7% vs 1.3%) se asociaron con un riesgo incrementado de presentar hemorragia gastrointestinal mayor comparados con anticoagulantes convencionales, mientras que no se encontraron diferencias con apixaban (0.6% vs 0.7%) o con edoxaban (1.9% vs 1.6%).


En la discusión, los autores mencionan que sería muy útil el estratificar los pacientes que requieran anticoagulación a largo plazo, de acuerdo al riesgo de presentar hemorragia gastrointestinal. La insuficiencia renal o hepática, edad avanzada, bajo peso y el uso concomitante de agentes antiplaquetarios se han asociado con un riesgo teórico u observacional de hemorragia digestiva mientras reciben dabigatran o rivaroxaban.

El Dr. Loren Laine, de la escuela de medicina de Yale, comenta en una editorial asociada a este artículo, que dentro del análisis hay 4 estudios con muchos pacientes y que metodológicamente son de muy alta calidad. En estos 4 estudios el riesgo de hemorragia gastrointestinal mayor se incrementa del 20 al 50% con 3 de los NOAC y que no hay diferencia con apixaban; pero que el riesgo de hemorragia intracraneal fue mucho menor con estos 4 NOACs comparados con warfarina, con una reducción del riesgo relativo de aproximadamente 30 al 60%. El hecho de que estos medicamentos aumenten el riesgo de hemorragia gastrointestinal comparados con otros sitios de hemorragia, como la hemorragia intracraneal, se ha postulado que se debe a un efecto anticoagulante tópico y directo de los NOAC en el tracto gastrointestinal que no se presenta con warfarina. También comenta que en un estudio reciente observacional se encontró que el apixaban se asocia, con resultados similares a las de este artículo, con reducciones en el riesgo de hemorragia digestiva del 61 y 67% comparado con dabigatrán y rivaroxabán, respectivamente.
Finalmente comenta que, en el caso de los anticoagulantes, no podemos enfocarnos solamente en el riesgo de hemorragia gastrointestinal sin considerar otras fuentes de sangrado potencial, porque entonces tendríamos un cuadro incompleto y podríamos manejar de una manera no adecuada a los pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con estos medicamentos.

 

REFERENCIAS:

Miller CS, Dorren A, Martel M, et al. Risk of Gastrointestinal Bleeding in Patients Taking Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants: A systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15:1674-1683

Laine L. Bleeding With Direct Oral Anticoagulants: The Gastrointestinal Tract and Beyond. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15:1665-1667